“Estando o implante bem posicionado tridimensionalmente, o perfil de emergência do abutment ou da coroa total aparafusada sobre implante é mais importante para manutenção da estética peri-implantar do que a plataforma do implante instalado”.
É claro que a estética peri-implantar depende de uma série de fatores. Por exemplo: da posição tridimensional do implante, que a professora Evelyn Lacerda prefere chamar de posição “pentadimensional”. Além da preservação ou reconstituição dos tecidos peri-implantares (osso e/ou mucosa). Mas o foco de hoje será o perfil de emergência da coroa total sobre o implante. Desse modo, irei considerar que as estruturas estejam preservadas, com a exceção do elemento dentário que necessita ser extraído e substituído por um implante.
Perfil de emergência em prótese sobre implante
O perfil de emergência de uma coroa sobre implante será fundamental para o resultado estético se assemelhar ao dente natural, garantindo suporte aos tecidos peri-implantares com o passar do tempo e daí tamanha responsabilidade depositada sobre o design conferido ao mesmo e o tipo de material empregado em sua confecção. Linkevicius, T. aponta através de uma revisão sistemática realizada em 2015 “The effect of zirconia or titanium as abutment material on soft peri-implant tissues: a systematic review and meta-analysis”, que os materiais mais biocompatíveis, aos tecidos peri-implantares, para confecção do abutment personalizado definitivo são o titânio e a zircônia, com especial vantagem desse último para as áreas estéticas, quando a espessura da mucosa é menor que 2,0mm.
Por outro lado, acrescenta-se a isso outros detalhes importantes para os casos de exodontia com instalação imediata de implante em região estética, conforme estudo publicado por Tarnow et al., em 3 partes – 2014, 2015 e 2018 – sob o título “Flapless post extraction socket implant placement in the esthetic zone. The effect of bone grafting and /or provisional restoration on facial-palatal ridge dimensional change – a retrospective cohort study”. Após a extração dentária, de maneira menos traumática possível, a abordagem que menos perdeu volume no sentido vertical ou horizontal em comparação ao incisivo central natural contra-lateral foi a seguinte:
“Instalar o implante de imediato com approach palatino, evitando rebater retalho, para não diminuir o suprimento sanguíneo, confeccionar a restauração provisória com o adequado perfil de emergência e preencher o gap com biomaterial”.
Entretanto, ainda assim se observou uma discreta perda de volume.
A necessidade do enxerto de tecido mole
Conclui-se então que, na grande maioria dos casos, o ENXERTO DE TECIDO MOLE (conjuntivo) se faz NECESSÁRIO para COMPENSAR ESSA REMODELAÇÃO VESTIBULAR devido a perda do ligamento periodontal. Em especial, quando o biótipo gengival possui menos que 2,0mm de espessura. Diante dessa estatística elevada de indicações, alguns colegas cirurgiões tem optado por adotar o enxerto de conjuntivo como procedimento padrão!!! Éric Van Dooren, que é uma grande referência mundial na área de periodontia e prótese é um dos que defendem essa abordagem como padrão, assim como vários outros profissionais de excelência.
Em relação a classificação da região transmucosa é importante citarmos o artigo, publicado em 2010 por Su et al, “Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour”, denominada contorno crítico e sub-crítico. Todavia, quanto ao design, faço minha reverência ao Prof. Victor Clavijo que se mostra um estudioso sobre esse assunto sem paralelo na odontologia brasileira e, talvez, mundial. Sugiro ler o capítulo 11 “manejo protético peri-implantar na busca da excelência restauradora. Etapas clínica e laboratorial” do livro Perio-Implantodontia Estética. Joly, J.C.; Carvalho, P.F.M e da Silva, R.C.; com colaboração especial do Clavijo nesse capítulo, além de assistir uma das suas belíssimas palestras para entender melhor como os pequenos detalhes podem fazer toda diferença.
Espaço biológico peri-implantar
Esse cuidado deve partir desde a confecção da restauração provisória até a instalação final do abutment personalizado + CT cimentada ou da CT aparafusada, cujo formato do transmucoso deve ser uma cópia fiel daquele estabelecido na restauração provisória, a qual por sua vez permaneceu; de preferência sem remoção, durante todo o tempo de cicatrização, estabilização e maturação dos tecidos peri-implantares. Assim, será estabelecido o que podemos denominar de “espaço biológico peri-implantar – EBP” + perfil de emergência, que leva cerca de 3 a 6 meses após a cirurgia, em média.
Quanto ao espaço necessário para adesão do tecido conjuntivo e epitelial ao redor do componente protético, a plataforma reduzida (Switching platform), característica de todo sistema cone morse, tem se mostrado mais eficiente na prevenção do processo de remodelação óssea, denominada saucerização, a qual acontece ao redor da plataforma do implante, comumente observada nos implantes tipo hexágono externo (HE) reabilitados com CT unitária, bem como nos implantes de conexão interna, também conhecidos com HI, sem redução de plataforma. Quando esse tipo de implante é utilizado, não evitaremos a saucerização. Mas um adequado perfil de emergência se torna ainda mais importante para manutenção da arquitetura da mucosa peri-implantar.
Poderia lhe perguntar agora: quanto de espaço é necessário para acomodação dos tecidos peri-implantares?
Digo que ainda é um pouco controverso na literatura. Mas a observação de estudos clínicos mostram que a estabilidade primária do implante, a redução de plataforma; a estabilidade, material e forma do componente protético; presença de mucosa queratinizada, oclusão e evitar conectar e desconectar componentes sobre o implante (efeito one time abutment), são fatores que se somam, positivamente, para se evitar a remodelação óssea e a estabilização da mucosa peri-implantar, definindo o contorno adequado da margem mucosa, facilitando a obtenção da estética. Minha percepção clínica é que precisamos de cerca de 1,5mm2 de espaço ao redor da plataforma do implante para acomodação dos tecidos moles e duros.
Além disso, ainda precisamos, no sentido vertical, de cerca de 1,5mm para o correto perfil de emergência. Portanto, se o implante utilizado for do tipo cone morse sua plataforma deve estar cerca de 1,0mm infra-ósseo. O espaço ideal medido no sentido vertical da plataforma do implante até o contorno da margem mucosa vestibular somaria algo em torno de 4,0mm. Vamos considerar uma distância ótima entre 3,0 a 4,0mm. Entretanto, nem todas as situações clínicas nos proporcionarão conseguir essas medidas, o que poderá levar a remodelações dos tecidos para compensação. Daí a importância de se aguardar o tempo total de maturação do processo de cicatrização.
Uma nova proposta
Bernard Touati apresentou uma nova proposta de componente protético em 2 peças para conseguir o efeito one time abutment no ato da cirurgia sem se preocupar com a seleção ideal de um abutment pré-fabricado que contemple uma linha de cimentação ideal que permita a remoção do excesso de cimento justamente porque no ato da cirurgia a margem mucosa ainda não está definida além das situações onde as alturas ósseas são muito diferentes entre as faces V,L,M e D como acontece nos dentes anteriores.
Tal componente lançado pela Nobel Biocare com o nome de On1 e, recentemente, disponibilizado ao mercado nacional pela Conexão Sistema de Prótese com o nome de Perio Base ou Perio One Base está preocupado apenas com o selamento biológico ao redor da plataforma do implante que evitará o rompimento dessa adesão no momento de confeccionar um abutment personalizado + CT ou simplesmente uma CT aparafusada sobre esse componente. Essa filosofia resolve o problema da conexão/desconexão dos componentes protéticos sem que haja rompimento do selamento biológico conseguido ao redor da plataforma do implante.
Lembram daquele 1,5mm2 que citei? Pois então, essa área vital permanecerá preservada!! Tenho acreditado nessa filosofia, mas só estudo clínico longitudinal e controlado poderá dizer se essa filosofia trás ganho biológico. Mas só de facilitar o passo a passo protético já favorece demais o nosso dia a dia.
A importância de acompanhar outros trabalhos
Prolixo, né? Sim!!! Eu sei, mas não optamos por uma carreira baseada em ciências exatas!!! então precisamos entender cada vez melhor o comportamento biológico, fundamentando conceitos e criando embasamento científico!!!
Inaki Gamborena é outro autor de vários trabalhos que merece ser acompanhado de perto por quem aprecia o assunto e deseja buscar naturalidade e previsibilidade em prótese sobre implante na área estética. A documentação fotográfica desse “cara” é de deixar qualquer um de queixo caído, acreditem.
Quem já conhece o trabalho do Gamborena, concorda comigo? Fala aí Mestres: William Frossard, Alexandre Teixeira, Rafael Metropolo, Frederico Vasconcellos, Rafael Andreioulo…
As redes sociais nos dão a possibilidade de acompanhar mais de perto essas feras da odontologia e nos estimular a buscar resultados parecidos. Mas calma pessoal… Não se sintam frustrados… vejam como estímulo porque nem todos os casos ficam maravilhosos, inclusive os deles também. Lembram da Ciência exata? Pois então, a Odontologia não é uma delas. Por isso, aguardo vocês nos comentários para podermos concordar ou divergir sobre toda essa “baboseira” que escrevi hoje!!
See you soon!!!
Autor: Sandro Bon
Mestre em Clínica Odontológica – UFF; Especialista em Prótese Dentária – UERJ; Atualização em Implantodontia – SI; Membro Titular – ABOMI e AORJ; Prof. Coordenador do curso CCOI – CBMERJ.
