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Terapia fotodinâmica no tratamento da halitose

O que é Halitose:

Halitose é o termo utilizado para descrever qualquer odor desagradável relativo ao ar expirado da cavidade oral independente de sua origem, que pode ser local ou sistêmica [1]. Os componentes químicos relacionados a halitose são os Compostos Sulfurosos Voláteis (CVS) como o sulfeto de hidrogênio (H2S), metilmercaptanas (CH3SH) e o Dimetilsulfeto (CH3SCH3). O mau hálito afeta aproximadamente de 2,4% a 57,9% de amostras quando avaliadas pela cromatografia gasosa, um método objetivo para a aferição do hálito[2].

Contudo, há uma falta de padronização nos protocolos para diagnóstico e tratamento dessa condição na literatura, o que dificulta a conduta dos profissionais. Em grande parte dos estudos, o tratamento está relacionado ao mascaramento do odor ou a diminuição da quantidade de bactérias, com a utilização de raspadores linguais e de enxaguatórios bucais [3-8].

Problemas envolvendo Halitose

A halitose desempenha um papel importante na qualidade de vida e convívio social[9]. A maioria dos estudo conduzidos nessa área avaliam a população adulta, porém, é de extrema relevância avaliá-la em diferentes populações entre elas crianças e adolescentes, que se preocupam cada vez mais com a sua imagem perante a sociedade. Além disso, diante dos avanços tecnológicos em  Odontologia, como a utilização de fontes de luz em vários tipos de tratamentos, existe a necessidade de novas alternativas de tratamento para o paciente, uma vez que os tratamentos convencionais isolados podem não ser totalmente eficientes [10].

A terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDa) vem sendo muito utilizada, com resultados bastante satisfatórios na área da saúde. Esta terapia se baseia no princípio de que um corante se liga à células indesejadas e é ativado por uma luz de comprimento de onda adequado. Durante este processo, radicais livres de oxigênio e oxigênio singleto são formados, levando a necrose ou apoptose dessas células[11-13].

A vantagem dessa abordagem é evitar a resistência às bactérias alvo e os danos para os tecidos adjacentes, pois o efeito antimicrobiano fica confinado apenas às áreas cobertas pelo corante e irradiadas pela luz agindo no organismo alvo rapidamente, dependendo da dose de energia de luz e a saída de potência usada. Além disso, a resistência bacteriana à TFDa é improvável, pois o oxigênio singleto e os radicais livres formados interagem com várias estruturas celulares bacterianas e diferentes caminhos metabólicos. Quando associada aos métodos de tratamento convencionais, a TFDa têm apresentado resultados satisfatórios no tratamento de infecções bacterianas na área odontológica[14,15].

Avaliação do nível de halitose

A literatura descreve alguns métodos de mensuração de halitose, como a avaliação organoléptica do ar emanado da cavidade oral, por monitor de sulfeto e por cromatografia gasosa. No entanto, já foi demonstrado que o teste organoléptico pode ser influenciado pela capacidade olfatória e estado emocional do examinador e por condições climáticas. O Oral ChromaTM (Abilit Corp., Osaka, Japão) (Figura 1) foi introduzido no mercado para detectar CSVs. Ao contrário da cromatografia padrão, ele não precisa de um gás de transporte especial, como nitrogênio ou hélio. Ele utiliza o ar ambiente como gás de transporte para a coluna cromatográfica. Ele diferencia e quantifica os 3 CVSs separadamente, produzindo uma avaliação mais abrangente da produção pela microflora oral do que os monitores de sulfeto[16].

Figura 1: OralChromaTM

Para fazer a mensuração com o OralchromaTM, uma seringa própria do fabricante para coleta do ar bucal é introduzida na boca do paciente com o êmbolo completamente inserido. O paciente fecha a boca, respira pelo nariz e aguarda com a boca fechada por 1 minuto. É solicitado ao paciente que não toque a ponta da seringa com a língua. O êmbolo é puxado para fora, volta-se a esvaziar o ar da seringa na boca do paciente e novamente puxa-se o êmbolo para encher a seringa com a amostra do hálito. Limpa-se a ponta da seringa para remover a umidade da saliva, coloca-se a agulha de injeção de gás na seringa e ajusta-se o êmbolo para 0,5 ml. Os gases são, então, inseridos na porta de entrada do aparelho com um movimento único (Figura 2).

Figura 2: Processo de halimetria[17]

O Oral ChromaTM permite a captura dos valores de concentração dos gases, medindo os limiares dos CSVs com alta precisão após 8 minutos.

Os resultados são armazenados no próprio aparelho e podem ser resgatados e visualizados qualquer momento para comparação antes e após o tratamento.

Da análise dos CSV capturado pelo sistema, temos:

* Sulfidreto: se origina principalmente das bactérias presentes no dorso da língua. Valores acima de 112 ppb são indicadores de halitose.

* Metilmercaptana: predominantemente mais elevada nas bolsas periodontais. Valores até 26 ppb são considerados normais. A doença periodontal resulta tipicamente numa alta razão entre metilmercaptana/sulfidreto (>3:1).

* Dimetilsulfeto: tanto pode ser de origem periodontal como de origem sistêmica (intestinal, hepática, pulmonar). Também pode ser causado, temporariamente, pela ingestão de certos alimentos e bebidas. O limiar de percepção do dimetilsulfeto é o mais baixo, 8 ppb.

Para evitar alterações na halimetria, o exame deve realizado pela manhã e os participantes devem ser instruídos a seguir as seguintes orientações: 48 horas antes da avaliação evitar a ingestão de alimentos com alho, cebola e temperos fortes, consumo de álcool e uso de antisséptico bucal. No dia da avaliação, pela manhã, podem alimentar-se até no máximo 2 horas antes do exame, abster-se de café, balas, goma de mascar, produtos de higiene oral e pessoal com perfume (pós-barba, desodorante, perfume, cremes e/ou tônico) e a escovação deverá ser feita apenas com água.

Aplicação da TFDa

A técnica descrita pela primeira vez por Lopes et al[17] para a terapia fotodinâmica na redução da halitose já foi utilizada em ensaios clínicos controlados, com resultados satisfatórios [18-20]. O aparelho utilizado é o Therapy XT-EC® (DMC ABC Equipamentos Médicos e Odontológicos, SP, BR), com emissão de laser vermelho (660nm) e infravermelho (810nm), e ponta afilada para uso odontológico, com diâmetro de 0,094 cm.

No momento da aplicação da TFDa é importante que estejam presentes somente o voluntário a ser tratado e o profissional responsável, ambos utilizando óculos específicos para proteção ocular. A ponta ativa do laser deve ser revestida com plástico transparente descartável (PVC) (evitando contaminações cruzadas e por motivo de higiene) e o profissional deve estar devidamente paramentado.

É realizada 1 sessão de TFDa com fotossensibilizador (FS) azul de metileno manipulado na concentração de 0,005% (165 μm) (Fórmula e Ação®),aplicado em quantidade suficiente para cobrir o terço médio e dorso da língua por 5 minutos para incubação. O excesso é removido com sugador de forma a manter a superfície úmida com o próprio FS, sem utilização de água. São irradiados 6 pontos com distância de 1 cm entre eles, considerando o halo de espalhamento da luz e efetividade da TFDa (Figura 3). O aparelho deve estar previamente calibrado com comprimento de onda de 660 nm, com energia de 9 J e potência de 100 mW, durante 90 segundos por ponto, fluência de 320 J/cm2 e irradiância de 3537 mW/cm2 (Quadro 1). Foi utilizado o método de aplicação pontual, em contato direto com a língua. A associação da TFDa com o processo de raspagem com um raspador lingual obteve os melhores resultados quando comparamos os tratamentos isolados [18,19]. Portanto, é recomendável que ambos os métodos sejam utilizados para melhor eficácia.

Novas técnicas com a utilização de LEDs e novos corantes estão sendo pesquisadas para garantir uma maior acessibilidade da TFDa na redução da halitose.

Quadro 1: Parâmetros do Laser

PARÂMETROS LASER VERMELHO
Comprimento de onda [nm] 660
Largura espectral (FWHM) [nm] 5
Modo de funcionamento Contínuo
Potência [mW] 100
Polarização Random
Diâmetro de abertura [cm] 0,094
Irradiância na abertura [mW/cm2] 3537
Perfil do feixe Multimodo
Área do feixe [cm2] 0,02827
Irradiância no alvo [mW/cm2] 3537
Tempo de exposição [s] 90
Fluência [J/cm2] 320
Energia [J] 9
Número de pontos irradiados 6
Área irradiada [cm2] 0,169
Técnica de aplicação Contato
Número de sessões e frequência 1 sessão
Energia total irradiada [J] 54

Figura 3: Pontos de aplicação do laser.

Referências

  1. Tanwir F, Momin IA. Halitosis. Pakistan Oral & Dental Journal 2011;31(2):304-308.
  2. Aimetti M, Perotto S, Castiglione A, Ercoli E, Romano F. Prevalence estimation of halitosis and its association with oral health-related parameters in an adult population of a city in North Italy. J Clin Periodontol. 2015. doi: 10.1111/jcpe.12474.
  3. Tolentino EDS, Chinelatto LEM, Tarzia O. Saliva and tongue coating pH before and after use of mouthwashes and relationship with parameters of halitosis. J Appl Oral Sci, v. 19, n. 2, p. 90–4, abr. 2011.
  4. Bollen CML, Beikler T. Halitosis: the multidisciplinary approach. Int J Oral Sci, v. 4, n. 2, p. 55–63, jun. 2012.
  5. Quirynen M, et al. Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic. Journal of clinical periodontology, v. 36, n. 11, p. 970–5, nov. 2009.
  6. Quirynen M, et al. Impact of tongue cleansers on microbial load and taste. J Clin Periodontol, v. 31, p. 506–510, 2004.
  7. Raangs G, Winkle E, Van Winkelhollf A. In vitro antimicrobial effects of two antihalitosis mouth rinses on oral pathogens and human tongue microbiota. Int J Dent Hyg, v. 11, n. 3, p. 203–7, 1 fev. 2013.
  8. Saad S, Greenman J, Shaw H. Comparative effects of various commercially available mouthrinse formulations on oral malodor. Oral Dis, v. 17, n. 2, p. 180–6, mar. 2011.
  9. Lu HX, Chen XL, Wong M, Zhu C, Yr W. Oral health impact of halitosis in Chinese adults. Int J Dent Hyg. 2016. doi: 10.1111/idh.12242.
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Autores: Ana Paula Taboada Sobral
Ana Carolina Costa da Mota
Marcela Leticia Leal Gonçalves
Sandra Kalil Bussadori  

Halitose e seu tratamento com terapia fotodinâmica

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